Jan 25, 2018
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Le Parcours de soins coordonnés : les conséquences sur les remboursements

Publié par Aurelien Sharlien

Afin de mieux gérer les consultations des patients, d’éviter le nomadisme médical, de revaloriser le rôle du médecin généraliste, la loi a instauré un parcours de soins coordonnés ou parcours santé auquel il faut se soumettre pour bénéficier des meilleurs remboursements. En 2011, 85% des français avaient un médecin traitant.

Ce système permet la centralisation de votre dossier santé par ce médecin référant qui saura vous orienter éventuellement vers des spécialistes en bonne connaissance de votre profil santé.

Choix du médecin traitant

Vous êtes parfaitement libre de choisir votre médecin traitant, qu’il soit généraliste ou spécialiste, secteur 1 ou secteur 2 et quelque soit son secteur géographique. L’important est qu’il soit le plus à même de vous guider dans votre parcours santé.
Vous devrez remplir avec lui un formulaire déclaratif qui sera envoyé à votre caisse d’assurance maladie.

Sachez aussi que vous êtes libres de changer de médecin référant sans en avertir le précédant, le tout est de remplir une nouvelle fiche et de la transmettre à votre caisse.
Si vous n’avez pas de médecin traitant et ne suivez pas le parcours de soin, vous serez pénalisé.
Vous suivez le parcours de soins :
Pour une consultation de généraliste

Prix de la consultation = 23 €
Remboursement assurance maladie = (23 € X 70%) – 1 € = 15,10 €

Vous ne suivez pas le parcours de soins
Pour une consultation de généraliste.

Prix de la consultation = 23 €
Remboursement assurance maladie = (23 € X 30%) – 1 € = 5,90 €

Pour les spécialistes, 2 possibilités : spécialistes de secteur 1 ou spécialiste du secteur 2
Médecin consulté     Tarif     Base du remboursement     Taux du remboursement     Montant remboursé*
Spécialiste Secteur 1     33 € (maximum)     25 €     30 %     6,50 €
Spécialiste Secteur 2     honoraires libres     23 €     30 %     5,90 €
Neurologue Secteur 1     49 € (maximum)     37 €     30 %     13,82 €
Neurologue Secteur 2     honoraires libres     34,30 €     30 %     13,01€
Cardiologue Secteur 1     58 € (maximum)     45,73 €     30 %     21,01€

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin
Consultations sans passer par le médecin référant ou accès direct autorisé :

Gynécologie pour les visites de routine, suivi de grossesse, IVG médicalisé
Ophtalmologie pour les visites périodiques, renouvellement verres correcteurs et suivi de glaucome
Psychiatrie et neuropsychiatrie pour les patients entre 16 et 25 ans

Ces consultations sont remboursées sans pénalités mais il faut avoir un médecin référant.
Les actes hors médecin référent

Certains de ces actes ne sont pas soumis à pénalités. Il s’agit principalement :

des urgences hospitalisations et soins connexes
consultation lors d’un déplacement
soins dentaires
laboratoires, biologie dépistage organisé

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Mutuelle

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